Приложение 4
к приказу Министерства
образования
Республики Мордовия
от «__» ________ 2023 г. № _____

Министерство образования 
Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии 
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности в отношении
______________________________________________________________________________________,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 
______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения (места жительства)
________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: ______________________________
                                                                                                  (вид документа)
серия _____________ № _______________ дата выдачи ______________________________.

Номер телефона (факса) 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________________________________________________________

в виде (указывается по выбору заявителя):
а) выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа;
б) копии распорядительного акта лицензирующего органа о принятом решении.

Прошу направлять информацию о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
_______________________________________________________________________________________

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты: да/нет
_______________________________________________________________________________

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе: да/нет ________________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» __________ 20__ г.

 ______________________        _______________________         _________________________
       (должность                        (подпись руководителя                  (фамилия, имя, отчество
      руководителя                       юридического лица или                       (при наличии)
 юридического лица или                 иного лица, имеющего                 руководителя юридического
  иного лица, имеющего                  право действовать от                     лица или иного лица,
  право действовать от                    имени юридического                       имеющего право
   имени юридического                 лица/физического лица)                   действовать от имени
         лица)                                                                         юридического лица/
                                                                                         физического лица)
М.П.