Приложение 3
к приказу Министерства
образования
Республики Мордовия
от «___» ____ 2023 г. № _____

Министерство образования 
Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 
______________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата
_______________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата 
________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_____________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц / Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи Единого государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика 
________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата  
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности лицензиатом (филиалом лицензиата), осуществляемой ранее в соответствии с лицензией                         (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности                                от «____» ___________ 20__ г. № ____,
________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной _____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата 
________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 
________________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
_______________________________________________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет
________________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» ____________ 20__ г.

____________________                  ____________________               ______________________________
           (должность                                    (подпись руководителя                              (фамилия, имя, отчество
        руководителя                               лицензиата или иного лица,                                   (при наличии)
 лицензиата или иного                       имеющего право действовать                            руководителя лицензиата
 лица, имеющего право                              от имени лицензиата)                             или иного лица, имеющего
 действовать от имени                                                                                                     право действовать от
      лицензиата)                                                                                                                   имени лицензиата)

М.П.